Проблематика качества деятельности организаций в сфере здравоохранения не вписывается в лекала классических представлений менеджмента качества. Причина ясна: основной «производственный» процесс медицинской деятельности состоит в оказании медицинской помощи. Этот процесс не может быть жёстко регламентирован, поскольку имеет вероятностную природу и должен управляться соответственно.
Я стараюсь акцентировать на этом внимание коллег чуть ли нее в каждой работе, посвящённой вопросам внутреннего контроля, обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности или экспертизы качества медицинской помощи.
Внедрение методов менеджмента качества в медицине требует глубокой адаптации к реалиям медицинской деятельности. В то же время, помимо нашего «основного производственного процесса» есть ещё великое множество других, сопровождающих лечебно-диагностический процесс или так или иначе связанных с ним. Ими приходится заниматься, как по писаным законам, так и по жизненной необходимости.
Одна из таких тем – работа с обращениями граждан, органов и организаций и предоставление им юридически значимой информации по требованию. Граждане, как сами, так и, в предусмотренных законодательством Российской Федерации случаях, посредством своих законных представителей имеют право ознакомиться с оригиналом «своей» медицинской карты либо иного «первичного» медицинского документа, получить его копию или выписку из него. Кроме того, они могут получать в медицинской организации справки или медицинские заключения, а также ответы на любые запросы в пределах своих прав и полномочий медицинской организации.
Различные органы, особенно надзорные и судебно-следственные, правами на получение всевозможных сведений из медицинских организаций также не обделены. Более того, в ряде случаев информация в органы внутренних дел должна сообщаться медицинскими организациями активно (см.работу «Занимательный анализ приказа Минздрава №664н и организация информирования органов внутренних дел в медицинской организации»).
Организации на общих основаниях хозяйственной деятельности могут запрашивать и получать информацию у медицинских организаций, за исключением конфиденциальной, в т.ч. содержащей персональные данные, относящейся к врачебной тайне, к коммерческой, государственной тайне, иной информации с ограниченным доступом. Для определённых организаций, таких как федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, полномочия существенно расширены.
Это всё известно и в целом добропорядочными медицинскими организациями решено. Иногда что-то появляется, вроде памятного «Чумного 425н» («Часть I. Угроза поражения», «Часть II. Профилактический пир» и «Часть III. Рецепты»), или относительно свежего приказа Минздрава России от 24 июня 2021 года № 664н «Об утверждении Порядка информирования медицинскими организациями органов внутренних дел в случаях, установленных пунктом 5 части 4 статьи 13 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"», ссылку на аналитический разбор которого я дал выше.
В подобных случаях медицинским организациям приходится предпринимать кое-какие дополнительные меры организационного характера. Иногда нам (команде Здрав.Биз) удаётся в этом коллегам и помочь, как было с «перевариванием» «Чумного 425н» (см. «Разработан модуль "Ознакомление пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента" к комплекту документов "Работа с обращениями граждан в медицинской организации"») или приказа Минздрава №664н (см. «Новый модуль «Информирование ОВД» и анализ приказа Минздрава от 24 июня 2021 года № 664н»).
Вот ещё пара документов, которые медицинским организациям надлежит «переварить»: приказы Минздрава России от 31 июля 2020 года № 789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них» и от 14 сентября 2020 года № 972н «Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений». Оба – как те грибы в желудке, которые там остаются, пока вся прочая пища проходит дальше. Ничего плохого не хочу сказать по поводу содержания названных документов (пара замечаний не в счёт), однако потребляющим следует иметь в виду: они предельно концентрированные и потому трудные, хоть и совсем небольшие. Чтобы их нормально проработать, необходимо постоянно сверяться с ещё одним документом «цифровой» серии, даже если медицинская организация прелестей «цифровизации» в полной мерее пока не вкусила. А именно, с приказом Минздрава России от 7 сентября 2020 года № 947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов».
Копии и выписки предоставляются по запросу органов/организаций либо по заявлению пациента/его законного представителя. По сути – требованию. Справки и медицинские заключения - по их обращению. Поскольку правомочное обращение за справкой или медицинским заключением влечёт за собой обязанность медицинские организации выдать документ, следует рассматривать подобные обращения, как требования. Я этими проблемами занялся в рамках реализации заявленного обновления пакета «Работа с обращениями граждан, органов, организаций», которое я надеюсь завершить в обозримом будущем (спала бы ещё в Питере немного жара).
В ходе проработки данного обновления для меня стала очевидной потребность вывести непосредственное изготовление копий, выписок, справок и медицинских заключений в отдельную процедуру – точнее, набор процедур. Раньше для этих целей было достаточно одной привычной «Инструкции по делопроизводству», однако приход «цифровизации» всё кардинально меняет. Появляется слишком много условий и переменных, которые превратили бы «Инструкцию по делопроизводству» в талмуд, который никто не станет читать, а если и прочтёт – не поймёт и уж точно не запомнит.
Получается, надлежит приготовить несколько конкретных инструкций под каждую процедуру, чтобы изготовление нужных документов происходило без ошибок (а они более чем возможны). Взять за рамки процедур лучше не «выдачу» или «предоставление», а именно «изготовление», поскольку «предоставление» означает, прежде всего, решение о предоставлении, принимаемое уполномоченным лицом на основании содержания запроса, его правомочности и формального соответствия установленным требованиям, а также полномочий медицинской организации. Кроме того, при попытке «взять пошире» выяснится, что копии медицинской документации, к примеру, изготавливаются не только с целью выдачи пациенту по приказу 789н, но и для себя, если пациент изъявил желание ознакомиться с оригиналами «своей» медицинской документации в соответствии с приказом 425н.
В общем, делаем несколько «рабочих инструкций» по «изготовлению» того-сего, и живём дальше спокойно. Так, сколько их там надо? Как будто, четыре: изготовление копий медицинских документов, выписок из них, справок и медицинских заключений. Но тут приходит ОНА, наша «цифровизация». Это значит, что медицинские организации переходят к ведению медицинской документации в электронной форме, причём переход – это протяжённый во времени процесс, имеющий начало, но не всегда обещающий конец, если он вообще реален. Соответственно, при не начавшемся либо свершившемся полном переходе «в цифру» инструкций (пока) насчитали четыре, а в условиях «перехода», когда часть медицинской документации ведётся «в цифре», а часть осталась «в бумаге», инструкций потребно уже восемь. Они все разные!
Далее. Гражданин, его законный представитель или, там, какой орган может потребовать предоставить запрошенный документ «в бумаге» независимо от того, в какой форме ведётся документооборот в данной медицинской организации. Ровно так же он имеет право потребовать и получить бумажную копию электронного документа. При полном или неполном переходе к ведению медицинской документации в электронной форме, таким образом, необходимо иметь инструкции по изготовлению всего добра в двух вариантах, и «в цифре», и «в бумаге». Итого: четыре инструкции при не начавшемся переходе «в цифру», восемь при свершившемся, и шестнадцать при неполном. Ужас. На самом деле, четырнадцать, поскольку процедуры изготовления справок и медицинских заключений в форме электронного документа не сильно различаются при ведении документации в бумажной или электронной форме. А так-то, ужас всё равно. Потому что переход – это процесс, в котором пребывать и пребывать.
Далее. Там, в приказах, ещё полно подводных камней. Например, в отношении предоставления с копиями и выписками изображений в аналоговом либо цифровом формате в случае указания таковой необходимости в запросе. Т.е., оригиналов, которые, согласно приказу № 789н, должны быть переданы, и возможно, даже вероятно, с концами. В отношении регистрации электронных медицинских документов, к коим относятся все сотворяемые в процесс изготовления копии, выписки, справки и медицинские заключения. В отношении того, что есть оригинал и что – копия.
Всё (почти) преодолимо, но покумекать придётся, как я смог убедиться при разработке набора прототипов рабочих инструкций для пакта «Работа с обращениями граждан, органов, организаций». Они, конечно, избыточные, и с предупреждением отнестись к предложенным вариантам а) критически и б) творчески. В любом случае, их содержание, да и вообще необходимость их иметь, дело медицинской организации, целиком и полностью. Кстати, классика менеджмента качества предписывает рабочие инструкции разрабатывать только те, что необходимы, и только тем, кому они необходимы. У нас, правда, традиция другая: «Дайте нам! … Опять спустили!».
Резюмирующая мысль. Цифровизация неизбежна, как данность сего дня, и в идеальном завершённом виде теоретически способна сильно облегчить дело. Те же инструкции в «электронных» частях сильно короче и проще аналогичных «бумажных». Только где он, идеальный завершённый переход?
---
---
Всегда ваши, команда Здрав.Биз и Андрей Таевский.