Всем без исключения медицинским организациям страны до конца лета предстоит проделать немалую работу по реорганизации врачебных комиссий.
Всем, потому что по Закону врачебная комиссия создаётся в каждой медицинской организации. Причём под данное определение и действие соответствующих требований подпадают все медицинские организации вне зависимости от своего размера и организационно-правовой формы. А также немедицинские организации, осуществляющие медицинскую деятельность, и даже индивидуальные предприниматели[1].
Немалую, потому что вышел и уже прошёл регистрацию в Минюсте приказ Минздрава России от 10 апреля 2025 года № 180н «Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»[2] (далее – новый порядок). Он заметно отличается от своего предшественника, одноимённого приказа Минздравсоцразвития от 5 мая 2012 года № 502н[3] (далее – действующий порядок), что влечёт за собой реорганизацию и переработку локального нормативного обеспечения деятельности врачебной комиссии.
А до конца лета, поскольку приказ, утверждающий новый порядок, вступает в силу с 1 сентября сего года, попутно отменяя с той же даты порядок действующий.
Изменений много, и я планирую подготовить разбор. Да не один, с учётом числа и неоднозначности, как сейчас модно говорить, «новелл». Два – точно: раздельно по организационным изменениям и новшествам в функционале врачебной комиссии. А здесь я бы хотел обсудить лишь одно слово, появившееся в новом приказе в самом интересном месте и едва не перевернувшее всё с ног на голову.
Самое интересное место в документе – это, несомненно, функционал врачебной комиссии. В новом порядке он изложен в двух пунктах: 20-м и 21-м. О последнем чуть позже, а первый сформулирован следующим образом: «20. Врачебная комиссия может осуществлять следующие функции: …», и там у него 25 подпунктов ещё.
В действующем порядке этот пункт – 4-й. В действующей с конца 2013 года[4] до конца нынешнего лета редакции он также содержит 25 подпунктов (частично других, но сейчас не об этом). Его формулировка дословно такова: «4. Врачебная комиссия осуществляет следующие функции: …».
Нетрудно выявить небольшое различие между формулировками. В действующем документе врачебная комиссия свои функции «осуществляет», а в замещающем его с 1 сентября – «может осуществлять». И такое непонятное, необъяснимое, неоднозначное и порождающее неопределённость различие, на мой взгляд, может иметь непредсказуемые последствия.
Действующий порядок в этом месте в своё время также породил большую проблему. Дело в том, что не все медицинские организации способны «осуществлять» все предписываемые им врачебной комиссии функции. Многие из них требуют наличия лицензии (например, экспертиза временной нетрудоспособности) или иного специального разрешения. Либо выполнения определённых условий – таких, как оказание первичной медицинской помощи ветеранам или участие в реализации программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счёт средств ОМС.
В медицинских организациях вне таких условий возникает противоречие: они не могут выполнить требования действующего порядка, но и не могут нарушать иные требования, во исполнение которых прописано «осуществление» всех этих функций. За ними стоят права пациента! Нарушать их недопустимо. А это значит, что в локальном положении о врачебной комиссии нужно постараться, прежде всего, обеспечить защиту прав пациентов по всем позициям функционала врачебной комиссии, а также собственные интересы медицинской организации. Включая и те функции, которые медицинская организация сама выполнять не может.
Логику такого подхода я изложил ещё в 2015 году[5]. Суть его проста. По каждой функции возможны два варианта: самостоятельное выполнение всего, что при этом необходимо сделать, либо это что-то полностью или частично должно быть выполнено в другом месте.
Либо медицинская организация может самостоятельно всё выполнить и имеет на это все разрешения, и тогда в локальном положении о врачебной комиссии для данной функции используется дословная формулировка из действующего порядка.
Либо она объективно что-то не может, и тогда ей необходимо обеспечить защиту интересов пациента и себя самой путём направления пациента в медицинскую организацию, имеющую соответствующие возможности. И в таком случае, приходится немного изменить формулировку, чтобы не навешивать на врачебную комиссию того, что сделать нельзя. Вместо «проведение …» (допустим, ЭВН) указывается «установление потребности пациентов в определении трудоспособности и принятие решений о направлении их в другие медицинские организации, имеющие лицензию на проведение …».
Да, локальное положение о врачебной комиссии при использовании такого подхода местами не полностью соответствует требованиям действующего порядка. Однако это несопоставимо меньшее зло, чем попрать права пациента, попутно нарушив ещё массу других нормативных правовых актов.
И тут неожиданно (ведь ждать давно перестали, за двенадцать-то лет) выходит новый порядок, и в нём – загадочное слово «может», пристроившееся к «осуществлять». Получается, что может осуществлять, а может и не осуществлять?
Возрадуемся? Теперь нам не нужно сочинять альтернативные формулировки, под страхом наказания за буквальное несоответствие действующему порядку пытаясь защитить права пациентов? Теперь их – те, что нам не подходят, мы можем просто выбросить? Серьёзно? Счастье-то какое! Прямо, не верится.
И правильно, что не верится. Права пациента-то при этом никуда не делись. И всё законодательство в сфере охраны здоровья осталось на месте. И все подзаконные нормативные правовые акты, регулирующие медицинскую деятельность, коим нет числа, продолжают действовать. И продолжают работать многочисленные структуры, контролирующие исполнение установленных требований.
На это хочется возразить, что на нет – суда нет. Нет разрешения на осуществление чего-либо – нет и требований по его соблюдению. Точнее, они неприменимы.
Абсолютная правда! И для деятельности медицинской организации, как таковой, именно так и есть. Но здесь-то речь идёт не о выполнении медицинских вмешательств или иных работ, а о функционале врачебной комиссии! Которая в любом случае должна, обязана разбираться во всех сложных вопросах и конфликтных ситуациях, связанных с осуществлением медицинской деятельности и оказанием медицинской помощи пациентам. И принятие решений в таких ситуациях должно входить в функционал врачебной комиссии, даже если для непосредственного выполнения необходимых вмешательств или работ в соответствии с требованиями пациента нужно направить в другую медицинскую организацию.
Получается, лучше всё же весь функционал из нового порядка перенести в локальное положение о врачебной комиссии? Это не так уж сложно, ведь поправлять формулировки под себя, под особенности своей медицинской деятельности, мы уже научились – натренировались на действующем порядке. Всё вышеизложенное подталкивает именно к такому решению.
Однако у чудесного появления слова «может» нельзя исключить и иного назначения, куда более возвышенного. А именно – запретить любые функции врачебной комиссии, не предусмотренные новым порядком. Как будто, она «может осуществлять» лишь то, что перечислено, и ничего, кроме.
Странное предположение, не правда ли? Но если вспомнить про 21-й пункт нового порядка, который выше мы уже называли, да отложили, то странным оно уже не покажется. А он гласит: «21. По решению руководителя медицинской организации врачебная комиссия может осуществлять следующие функции: …», и там ещё 9 подпунктов.
Наличие двух пунктов, содержащих функции врачебной комиссии, в одном документе указывает на то, что они взаимосвязаны. И характер логической связи между ними таков: в одном пункте – то, что врачебная комиссия «может осуществлять», а в другом – то, что она «может осуществлять по решению руководителя». И данная логика полностью исключает любые иные функции помимо прямо указанных в этих двух пунктах. Т.е., врачебная комиссия более не может заниматься вообще ничем. Упс!
Иными словами, новый порядок предписывает буквально следующее. Вначале копируем из него в свой локальный порядок оба пункта, 20 и 21, целиком. Затем из того, что было в 20-м, выкидываем все подпункты, которые связаны с видами работ (услуг), которыми мы не занимаемся. А затем в том, что взято из 21-го, по каждому подпункту руководитель принимает решение, будет ли врачебная комиссия возглавляемой им медицинской организации его выполнять, или нет. И с чистой совестью выбрасывает то, что не будет. Всё. Нет ничего проще!
Но не тут-то было. В 20-м пункте обнаруживается подпункт 25, где сказано: «иные функции, предусмотренные федеральными законами, нормативными правовыми актами …» (и перечисляются разные варианты НПА). А в 21-м имеется не менее примечательный подпункт 9, в котором написано: «иные функции, не противоречащие законодательству Российской Федерации».
Если перевести всё это великолепие на русский язык, получается следующая логическая конструкция:
- согласно п.20, врачебная комиссия «может», но на самом деле должна «осуществлять» всё то, что предусмотрено законодательством в сфере здравоохранения, либо, если непосредственное осуществление невозможно, должна разобраться и принять соответствующее решение;
- согласно п.21, «по решению руководителя» врачебная комиссия «может осуществлять» (тут действительно «может») ещё кое-что, и даже больше, но в пределах допустимого законодательством.
И теперь вопрос: какую роль в первой части данной конструкции (которая про п.20) выполняет короткое и прекрасное, позитивное и воодушевляющее, пахнущее свободой и беззаботностью слово «может»? Если его просто оттуда выбросить (т.е., вернуть формулировку 4-го пункта действующего порядка), конструкция не утратит своего смысла. Напротив, она станет понятнее.
Если слово лишь мешает пониманию – оно с какой целью в документ вставлено? Зачем вообще было людей путать? Обнадёживать лишнего. Почему вместо этого нельзя было сделать простое и понятное примечание к 20-му пункту порядка относительно функций, выполнение которых предполагает наличие лицензии или иного специального разрешения, участия в специальных программах либо выполнения иных определённых условий? Загадка.
Впрочем, можно допустить, что создание простых и понятных документов и внятных пояснений к ним представляет собой слишком сложную задачу для регулятора. Однако я не возьмусь настаивать на этой версии. Ведь нельзя исключить и того, что необъяснимые словосочетания в официальных документах Минздрава на самом деле скрывают сакральный смысл высшего порядка, размышления о котором непосвящённым людям противопоказаны в силу его непостижимости.
Использованные материалы:
- Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 апреля 2025 года № 180н «Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (Зарегистрирован 15.05.2025 N 82196) (официальное опубликование).
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 года № 502н «Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (Зарегистрирован 09.06.2012 N 24516).
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2013 года № 886н «О внесении изменений в Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 года №502н, и в порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года № 1175н» (Зарегистрирован 23.12.2013 N 30714).
- Таевский А.Б. «Локальное нормативное обеспечение деятельности врачебной комиссии в небольшой медицинской организации». – Здрав.Биз, 97.
Для цитирования:
Таевский А.Б. Чудесное слово «может», которое всё может, или высочайшее мастерство регулирования в новом приказе Минздрава № 180н о врачебной комиссии. – Здрав.Биз, 339. https://zdrav.biz/index.php/organizacia-med-kontrolya-kachestva/organizacia-raboty-vrach-komissii/339-chto-moget-vrachebnaya-komissiya.
Всегда ваш, Андрей Таевский.
Обсудить в Телеграм
Обсудить вКонтакте
Каталог решений Здрав.Биз.