Выражаю глубокую признательность Елене Михайловне Токаревой из Ярославля за неоценимую помощь в подготовке настоящей публикации.
Андрей Таевский
---
В данной статье рассматриваются некоторые проблемные вопросы, связанные с информированным добровольным согласием на медицинское вмешательство (отказом от медицинского вмешательства) (далее – ИДС). Поводом послужили приказ Минздрава России от 6 августа 2015 года № 536н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н», устанавливающий с 1 января 2016 года «методику расчёта финансовых санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи», федеральные «критерии оценки качества медицинской помощи», а также высказывание некоего «информированного источника» портала «Медновости» в Национальной медицинской палате следующего содержания: «...критики документа обращали внимание на то, что он противоречит закону «О защите прав потребителей», который устанавливает 100% ответственность за отказ от предоставления полной и достоверной информации об услуге с целью обеспечения права на выбор. Отсутствие информированного добровольного согласия или отказа от медицинского вмешательства наказывается штрафом в 10%, то есть, в России фактически разрешается принудительное лечение без решения суда».
Что представляет собой ИДС? Во первых, ИДС – это документ, подтверждающий согласие (или отказ) с акцентом на добровольности, и здесь выражается сугубо правовой аспект проблемы. И, во-вторых, это свидетельство информирования пациента лицом, непосредственно производящим медицинское вмешательство либо по назначению которого производится медицинское вмешательство (далее, для краткости, будем говорить «врач»), и здесь примешивается к правовому её медицинский аспект.
Что даёт ИДС врачу в правовом плане? При «оказании медицинских услуг» «потребителям медицинских услуг» оно даёт ему исполнение требований Закона о защите прав потребителей. Это прекрасно, за исключением того, что оба взятые в кавычки термина в предыдущем предложении обозначают сущности, придуманные рыночными идеологами и отсутствующие в реальности. Однако, при оказании медицинской помощи пациентам ИДС даёт врачу ещё и исполнение требований статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон), что является уже реальным достижением. Правда, санкций за её нарушение не предусмотрено, и привлечь врача к ответственности могут лишь по косвенным основаниям.
Кроме того, ИДС даёт врачу исполнение требований по одному из «критериев оценки качества медицинской помощи», установленных приказом Минздрава России от 7 июля 2015 года № 422ан, а также, при работе в системе ОМС, отсутствие претензий по одному из «оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)», перечень которых установлен приказом Федерального Фонда ОМС от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (в ред. приказов ФФОМС от 16 августа 2011 года № 144 и от 21 июля 2015 года № 130). А это значит, что «с него» (за него – с организации) не «снимут» примерно 10% оплаты, о которых мы упоминали в первом абзаце статьи.
Что даёт ИДС врачу в медицинском плане? На первый взгляд, ничего. Но, это не так. ИДС – это трудовая дисциплина, правовая грамотность, делопроизводство, профессиональная этика и навык коммуникации, без чего профессиональная деятельность врача в либерально-демократических условиях немыслима. И, конечно, защита от оговоров пациентом. Правда, слабая.
Что даёт ИДС пациенту? Защиту его законных прав и свобод. Гарантию информирования врачом. И это – всё. И это очень много. И всё – теория. Практически, является ли ИДС непреодолимым препятствием для возможных нарушений в виде, например, «принудительного лечения без решения суда», о которых сообщил «Медновостям» «информированный источник» в Национальной медицинской палате?
Образ врача-злодея, муссируемый в СМИ, имеет мало общего с реальностью. Врачи-убийцы вершат свои тёмные дела не чаще злодеев любой другой профессии и квалификации. Но, зато, такой образ является хорошей «страшилкой», среди прочих позволяющий политикам управлять массами. И если уж и возникнет в заметных масштабах проблема беззаконного принудительного лечения – а мы именно её обсуждаем – то только по политическому заказу. Может, стоит лучше ИДС оформлять при получении паспорта гражданина или даже свидетельства о рождении? И не на медицинское вмешательство, а на политическое, которое может быть явлено любому человеку в любой момент и в любой форме? Без лишней детализации.
Кстати, Закон предусматривает ряд ситуаций, при которых ИДС не является обязательным, как и условия, которые требуется при этом соблюсти. Это ограниченный перечень ситуаций. В то же время, законодательство Российской Федерации устанавливает и другой перечень ситуаций, когда ИДС является вынужденным актом для человека, стремящегося к осуществлению своих прав в других направлениях. Ярчайший пример – система образования, обучение в которой невозможно без «добровольного» согласия на определённые медицинские вмешательства. Или характер трудовой деятельности этого требует, или необходимость в миграции, и т.д.
По роду своему, это естественные ограничения личных прав и свобод во имя общественной безопасности. Это нормально. Но, в любой момент может появиться политический заказ на расширение этого перечня, и в последнее время в обществе происходят некоторые процессы, таящие в себе потенциальную угрозу такого рода. Например, борьба с курением (точнее, с курильщиками) может вылиться в добровольно-принудительные медицинские тесты и другие вмешательства, без которых личные права и свободы гражданина будут существенно ограничены. Или стремление к сворачиванию программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи может обернуться вынужденными медицинскими исследованиями и «профилактическими мерами», уклонившись от которых гражданин будет терять право на бесплатную медицинскую помощь полностью или частично. И т.д.
Таким образом, существует масса возможностей как для производства медицинских вмешательств без ИДС, так и для принуждения граждан к ИДС, как законных, так и нет. Здесь никаких гарантий быть не может. Есть лишь желаемое и степень приближения к нему. ИДС – это скорее фиговый листок, благодаря которому либерал не чувствует себя совсем нагим на приёме у врача, чем полноценная правовая защита. Однако, из двух зол выбирают меньшее, и ИДС гораздо лучше, чем ничего.
Является ли ИДС реальной гарантией информирования врачом? Как говорится, это было бы смешно, если б не было так грустно. ИДС по Закону оформляется до производства медицинского вмешательства (Ст.20, п.1: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия...»). В большинстве медицинских организаций оформляет его с пациентом медицинский регистратор (администратор) вместе другими документами ещё до того, как пациент попадёт на приём к врачу. Будет ли пациент затем проинформирован врачом в соответствии с требованиями того же Закона (и, в предусмотренных случаях, Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, установленного приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 года № 1177н) – ещё вопрос. И не только пациент здесь рискует. Врач рискует не меньше! Оговорить его ничего не стоит, и суд скорее поверит страдающему пациенту, которого «заставили сначала что-то подписать», чем врачу.
В целом, ИДС является документом, необходимым для защиты прав и законных интересов граждан при их обращении за медицинской помощью, а также прав и законных интересов медицинских работников и медицинских организаций. Его юридическое значение велико настолько, насколько мало медицинское. Тем не менее, его приобщили к первичной медицинской документации.
Дальше – больше. Его сделали одним из «критериев оценки качества медицинской помощи», выделив из всякой прочей первичной медицинской документации, очевидно имеющей по сравнению с ним малое значение при оценке качества медицинской помощи, в отдельную позицию! ИДС превратилось в главный медицинский документ и важнейший атрибут качества медицинской помощи.
Но и на этом дело не стало. Отсутствие ИДС, а равно нарушения при его оформлении, являются основаниями для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения её размера в системе ОМС. Этот момент требует особого внимания.
Информирование врачом пациента оказывает существенное влияние на качество медицинской помощи, и, будучи внедрённым систему контроля качества в виде контролируемого параметра, может иметь собственные качественные характеристики. Оно может быть оптимальным или отклоняющимся, с выявлением и управленческой коррекцией отклонений. Информирование, но не оформление ИДС! Как мы уже обозначили выше, ИДС имеет весьма далёкое отношение к качеству медицинской помощи. Требование – на 90% либеральное.
ИДС – это юридический факт. Либо оно есть, либо его нет! Контроль его исполнения не может быть иным, кроме надзорного, и осуществлять его должны специальные должностные лица и структуры. Внутри организации – лица, ответственные за соблюдение установленных требований, вне её – полномочные надзорные органы. И нарушение данного требования должно иметь чёткие юридические последствия.
Присутствие позиции «наличие ИДС» среди «критериев оценки качества медицинской помощи» заведомо деформирует результаты этой самой «оценки качества медицинской помощи». Но это полбеды. Беда в том, что наличие позиции «отсутствие ИДС» среди оснований для «отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения её размера» деформирует саму суть обязательного медицинского страхования!
Тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС есть не что иное, как способ возмещения затрат медицинских организаций на оказание медицинской помощи с учётом потребностей населения, условий и качества её оказания и других характеристик. Помощь пациенту оказана? Оказана. Качественно и в хороших условиях? Да. Затраты произведены? Произведены. Следуют к возмещению в полном объёме, да с прибавкой на развитие.
Никакое уменьшение размера оплаты на основе «отсутствия ИДС», ни на 10%, как предусмотрено новыми «Правилами ОМС», ни на 100%, как того желали бы страховые медицинские организации, правозащитники, «рыночники» и другие «информированные источники», недопустимо. Или следует признать ОМС политическим инструментом и бизнесом, а не способом обеспечения конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.
---
Пакет документов «Обязательное информирование граждан в медицинской организации».
---
Всегда ваши, команда Здрав.Биз и Андрей Таевский.