Должны ли мы, позабыв о профессиональном содержании понятия качества медицинской помощи, вслед за чиновниками и юристами называть им нечто, что можно мерить «чек-листами»? Эта статья для тех коллег, кто так не считает.
Новые федеральные критерии оценки качества медицинской помощи (далее – федеральные критерии), утверждённые приказом Минздрава России от 14 апреля 2025 года № 203н[1], представляют собой именно такие «чек-листы» для измерения непонятно чего, что Минздрав отчего-то называет «качеством медицинской помощи».
Более тысячи нозологических наборов, недонаборчиков и тиранонаборищ «критериев оценки качества», единственное возможное предназначение каждого из которых – оценка… нет, не качества медицинской помощи, а исключительно исполнения самих себя. Это удобно для проверяющих разного рода и юристов, но совершенно бесполезно в управлении качеством – если, конечно, роль системы управления в вашей организации не скукожилась до принуждения врачей к беспрекословному подчинению и исполнению ценных указаний далёких начальников по лечению больных.
Однако если придать всем этим хаотическим спискам «критериев» структуру в соответствии с определённым нашим федеральным законом в ч.21 ст.2 содержанием понятия качества медицинской помощи[2], то появляется основание для разговоров о качестве, его измерении и управлении. Слабое, но всё же.
Как именно можно структурировать нозологические наборы федеральных критериев, я показал на конкретных примерах в первой части работы[3]. Мы с вами закончили на том, что некоторые (и их довольно много!) федеральные наборы откровенно слабые. и многие немаловажные составляющие медицинской помощи, в том числе вошедшие в клинические рекомендации, в них не отражены.
Продолжая наши примеры с критериями оценки качества первичной медико-санитарной помощи (п. 10.22 приказа 203н) и специализированной медицинской помощи (п. 10.23 приказа 203н) взрослым и детям при хроническом тонзиллите (коды по МКБ-10: J31.2, J35.0, J35.8, J35.9), обратимся к соответствующим клиническим рекомендациям[4].
И мы действительно обнаруживаем в них довольно много немаловажных позиций, которые не нашли отражения в обоих наборов федеральных критериев, и особенно – в первом, где ничего, кроме первичного осмотра специалиста, вообще нет (рис.1).
Рис.1. Структурированный набор федеральных критериев, п. 10.22. Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при хроническом тонзиллите (коды по МКБ-10: J31.2, J35.0, J35.8, J35.9).
И мы без особого труда наполняем наш структурированный набор с аналогичным федеральному идентификатором «10.22» тем, что имеет доказанное клиническое значение в большинстве случаев оказания медицинской помощи больным с хроническим тонзиллитом в первичном звене. Вот что получилось (рис.2):
Рис.2. Расширенный на основе клинических рекомендаций структурированный набор федеральных критериев, п. 10.22. Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при хроническом тонзиллите (коды по МКБ-10: J31.2, J35.0, J35.8, J35.9).
Но, может, в первичном звене и нельзя этого всего делать? Что ж, вопрос резонный. Открываем соответствующий порядок оказания медицинской помощи[5] и… никаких запретов на все позиции, которые мы включили, не находим.
Конечно, при этом нужно учитывать, что некоторые вмешательства требуют специальных условий. Соответственно, приходится включать необходимые оговорки в формулировки критериев, что и было сделано в представленной выше версии расширенного набора.
Рис.3. Структурированный набор федеральных критериев, п. 10.23. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при хроническом тонзиллите (коды по МКБ-10: J31.2, J35.0, J35.8, J35.9).
Федеральные критерии оценки качества специализированной медицинской помощи в большинстве случаев составлены богаче (рис.3), и в них не так много приходится добавлять (рис.4).
Рис.4. Расширенный на основе клинических рекомендаций структурированный набор федеральных критериев, п. 10.23. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при хроническом тонзиллите (коды по МКБ-10: J31.2, J35.0, J35.8, J35.9).
Медицинским организациям, работающим в системе обязательного медицинского страхования, обязательно следует ещё принимать во внимание содержание базовой и территориальной программ государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи в системе ОМС, чтоб не принимать на себя лишних обязательств и не подставляться под финансовые санкции со стороны страховых медицинских организаций.
Единственная проблема при формировании расширенных наборов, не имеющая решения, состоит в том, что с федеральными критериями, какими бы дурными они ни были в отдельных случаях, ничего нельзя сделать. Их приходится оставлять такими, какие они есть.
В том же примере п. 10.22 федеральных критериев (рис.1), единственный имеющийся в этом наборе критерий «Прием (консультация) врача-оториноларинголога первичный» неизбежно перекочёвывает в расширенный набор (рис.2). А ведь этот критерий вовсе не безобиден, как может показаться. Хуже того, подобных позиций «с подвохом» в федеральных критериях много! Я постараюсь осветить эту проблему в одной из публикаций.
В остальном, ничего особо сложного в формировании расширенных нозологических наборов федеральных критериев оценки качества нет. И их не нужно много! Они нужны только тем медицинским организациям, в которых и врачебный коллектив, и руководство нацелены на качество медицинской помощи и готовы предпринимать ради этого усилия. И нужны лишь те расширенные наборы, где федеральное содержимое не позволяет надеяться на качество медицинской помощи, как его понимают специалисты.
Кстати, в нашем же законе, в ст.37, написано, что «Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается … (ч. 3) на основе клинических рекомендаций». Вот и Минздрав в свежеиспечённом своём порядке применения клинических рекомендаций того же самого требует[6]. Пусть и странными словами (документ на стадии проекта я разбирал[7]), тем не менее: соблюдать клинические рекомендации надо! А как обеспечить их соблюдение, если федеральные критерии много чего существенного в них игнорируют? Сложившийся порядок вещей, в котором за выполнение критериев с врача спросят здесь и сейчас, а за всё остальное – в суде, вряд ли можно назвать здоровым.
Так что, прочь сомнения! Потребность в разработке и использовании расширенных наборов федеральных критериев оценки качества медицинской помощи в медицинских организациях имеется. По крайней мере, для некоторой части случаев – той, ограниченность формализованным контролем в которой чревата большими неприятностями для всех участников процесса оказания медицинской помощи.
И ещё более выражена таковая потребность в разработке собственных наборов критериев для тех случаев, для которых федеральных критериев пока что нет. Об этом мы поговорим в следующей части работы.
Использованные материалы:
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрирован 28.05.2025 № 82382).
- Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
- Таевский А.Б. «Управление качеством медицинской помощи в неблагоприятных условиях. Часть I. Приказ в разладе с законом – уладим?». – Здрав.Биз, 354.
- Клинические рекомендации «Хронический тонзиллит», разработчик: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, одобрены Научно-практическим Советом Минздрава России, ID: 683_2, год утверждения: 2024.
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 года № 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология"».
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 октября 2025 года № 642н «Об утверждении порядка применения клинических рекомендаций» (Зарегистрирован 09.12.2025 № 84506).
- Таевский А.Б. «Полуобязательное недоприменение клинических рекомендаций в новом проекте от Минздрава». – ЗдравЭкспертРесурс, 209.
Для цитирования:
Таевский А.Б. Управление качеством медицинской помощи в неблагоприятных условиях. Часть II. Ох уж эти «клинреки». – Здрав.Биз, 355. https://zdrav.biz/index.php/menagement-kachestva-med-pomoschi/355-klinicheskie-rekomendacii-v-upravlenii-kachestvom.
Всегда ваш, Андрей Таевский.