Приветствую вас, уважаемые коллеги!
Качество – удивительная штука. С одной стороны, оно интуитивно понятно, как некая желаемая и при этом реалистичная совокупность свойств чего-то потребляемого. Этим чем-то может быть продукт человеческой деятельности (товар, услуга, работа, забота, законодательство и т.д.). Или нечто, вещь или явление, естественного происхождения (природные блага, отношения, карьера, отдых, жизнь и т.п.). Последнее правда, нередко временно, пока не станет чьим-то продуктом. Нас же здесь интересует первое, поскольку природе счёт не предъявишь и претензии не выставишь.
С другой стороны, любое обсуждение качества без чёткого представления, какие именно характеристики продукта и как именно оцениваются, беспредметно и потому лишено смысла, хотя именно такие дискуссии, чаще всего, и возникают. Для того и разрабатываются стандарты и системы оценки соответствия, чтобы у подобных разговоров (и, главное, споров) была хоть какая-то объективная основа. Но в конечном-то счёте качество – субъективно, как выше мы уже убедились. Объективная основа нужна лишь для взаимодействия с другими людьми, а также с организациями и разными органами[1].
По ходу исторического развития меняются как потребности людей и их представления о качестве, так и технологические возможности для появления новых и совершенствования существующих продуктов. Открываются новые направления спроса и «ниши», а также желающие их занять своими предложениями. Постепенно трансформируются общественные и экономические отношения. Поэтому и стандарты, и модели управления качеством приходится время от времени пересматривать[2].
При этом, нужно понимать, что надёжная объективная основа для оценки качества не всегда достижима. Когда речь заходит о качестве продуктов вероятностных производственных процессов, где результат зависит от большого числа неуправляемых и ограниченно управляемых факторов влияния, стандарты становятся слишком сложными и, вместе с тем, неточными, не отражающими качества и не обеспечивающими его. Погрешности, всегда сопутствующие измерению, с умножением числа и усложнением структуры оцениваемых параметров лишь возрастают. Появление логических развилок превращают такое измерение в череду условностей и допущений. Поэтому вопрос качества таких продуктов вновь стремится сместиться в сторону субъективизма с выходом на беспредметные споры. Здесь и проявляется потребность в экспертизе, поскольку лишь она позволяет вернуть объективность оценке качества продукта и вновь сделать его обсуждение возможным. Как и управление оным.
Чем более сложным является продукт, тем больше людей вносят свой вклад в его создание, и тем больше знаний и навыков, а также усилий и внимания от них требуется. Кроме того, создание сложного продукта в вероятностном процессе требует умелой координации усилий многих людей, поскольку у каждого действия в цепочке создания ценности есть множество путей, чтобы всё пошло не так, и только один правильный, и часто никто не может сказать заранее, какой именно. Его возможно лишь предполагать с той или иной долей уверенности, что зависит, как от сложившейся ситуации, так и от компетентности предполагающего.
Качество продукта в вероятностном процессе, таким образом, обеспечивается:
- профессиональным мастерством тех, кто управляет процессом создания ценности;
- условиями, которые способствуют качеству и препятствуют реализации риска;
- осознанным созданием ценности (наличием образа наилучшего результата и согласованным стремлением к нему);
- тонкой отладкой производственного процесса, его качеством и безопасностью.
Без качественного управления (вот, снова про качество) всей цепочкой создания ценности достижение наилучшего качества продукта, его поддержание на высочайшем уровне, как и дальнейшее его улучшение, вряд ли возможны.
Качество управления означает грамотное, осознанное и целенаправленное руководство предприятием и его деятельностью, ресурсами и персоналом, производственным процессом и его результатами, а также принятие обоснованных управленческих решений на основе надёжных данных. Последнее условие предполагает наличие эффективной системы контроля качества, регулярно поставляющей управляющим структурам надёжные сведения о качестве деятельности и её результатов.
Медицинская помощь относится именно к таким продуктам человеческой деятельности. К сложнейшим продуктам, ценность которых создаётся в вероятностном и всегда уникальном лечебно-диагностическом процессе (далее – ЛДП)[3]. Специалисты сферы здравоохранения в любой стране мира прекрасно эти особенности понимают. Они означают, по меньшей мере, следующее:
- качество медицинской помощи принципиально может быть выражено посредством клинических характеристик процесса, условий и результата в каждом конкретном случае её оказания;
- указанные характеристики составляют критерии оценки качества медицинской помощи[4];
- единственным способом оценки качества медицинской помощи является экспертный – т.е., проведение полноценной экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП);
- качественные результаты ЭКМП достигаются только при её проведении специалистами, обладающими специальными знаниями и опытом (экспертами) на основе адекватных оценочных критериев согласно установленной методике[5];
- ЭКМП должна включать экспертный анализ ЛДП, условий и результата оказания медицинской помощи, имеющего объективную и субъективную стороны;
- качественные результаты ЭКМП являются единственной надёжной основой управления качеством медицинской помощи[6];
- контроль качества медицинской помощи (далее – ККМП) является одним из методов управления качеством медицинской помощи;
- основа ККМП и управления качеством – анализ результатов ЭКМП[7];
- любое объединение совокупности случаев оказания медицинской помощи при проведении ККМП возможно на универсальной методологической основе, позволяющей учитывать индивидуальные особенности.
Таким образом, в профессиональном сообществе исторически сложились некоторые представления о том, что есть качество медицинской помощи, как его измерять, как обеспечивать и улучшать. А значит, и об общественных и профессиональных институтах, которые должны появиться, чтобы это стало возможным. И, действительно, они появлялись и развивались, как в нашей стране, так и за рубежом.
О них мы, среди прочего, обязательно поговорим в следующей части работы. А пока мне бы хотелось акцентировать внимание уважаемых коллег на том обстоятельстве, что институты ЭКМП, ККМП и управления качеством медицинской помощи в нашей стране на протяжении последнего десятилетия методично разрушаются и замещаются чем-то, что прямого отношения к качеству медицинской помощи не имеет. Наблюдать процесс институционального разложения тем более странно в ситуации, когда население явно нуждается в понимании вопросов качества медицинской помощи, а профессионалы, в большинстве своём, это понимание имеют. По крайней мере, пока.
---
Использованные материалы:
- Таевский А.Б. «Чему соответствует качество?». – Здрав.Биз, 309.
- Таевский А.Б. «Фокусы качества. Качество медицинской помощи». – Здрав.Биз, 315.
- Таевский А.Б. «Трагедия гарантирована вероятностью». – ЗдравЭкспертРесурс, 127.
- Таевский А.Б. «Груз качества 200 и 3 "нэ"». – Здрав.Биз, 194.
- Таевский А.Б. «Технология экспертизы качества медицинской помощи по федеральным критериям». – Здрав.Биз, 119.
- Таевский А.Б. «Эссе о качестве экспертизы качества». – ЗдравЭкспертРесурс, 151.
- Таевский А.Б. «Управление качеством медицинской помощи по отклонениям». – Здрав.Биз, 88.
---
Для цитирования:
Таевский А.Б. Качество медицинской помощи – всё? Часть первая. Предпосылки. – Здрав.Биз, 323. https://zdrav.biz/index.php/menagement-kachestva-med-pomoschi/323-vopros-med-kachestva.
---
Всегда ваш, Андрей Таевский.
---