Данный материал предназначен для коллег – организаторов здравоохранения и экспертов, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в целях контроля качества и безопасности медицинской деятельности в различных формах (государственного, ведомственного и внутреннего контроля), а также внутреннего или внешнего аудита. С помощью данной работы можно воспроизвести описанное решение и значительно облегчить экспертную работу, включая как собственно процедуру экспертизы качества медицинской помощи, так и статистическую обработку результатов за счёт автоматизации расчётов.
Уважаемые коллеги!
Средства автоматизации экспертизы качества медицинской помощи в целях проведения внутреннего контроля и статистической обработки его результатов на основе авторских технологий в оболочках электронных таблиц у нас давно отлажены. Советы по созданию таких средств своими силами представлены в серии статей на нашем сайте:
«Автоматизация экспертизы качества по федеральным критериям. Практические советы. Часть I»;
«Автоматизация экспертизы качества по федеральным критериям. Практические советы. Часть II»;
«Автоматизация контроля качества по федеральным критериям».
В рамках проработки одного крупного и интересного проекта, связанного с технологиями управления качеством медицинской помощи в медицинских организациях, у нас возникла необходимость в модификации имеющихся средств автоматизации. Нам понадобились утилиты для проведения серий целевых экспертиз и быстрой полной статистической обработки результатов, а не регулярного планового контроля, ориентированного на методичное управление качеством по отклонениям на каждом уровне организации, с регистрацией данных не только в АЭТК, но и в журналах внутреннего контроля, всегда доступных ответственным лицам для анализа.
Осуществив задуманное, мы осознали, что создали новый продукт, ценность которого немало отличается от созданных нами ранее. Новые автоматизированные экспертные технологические карты – это выход за пределы внутреннего контроля, они могут использоваться для проведения экспертизы качества медицинской помощи и статистической обработки результатов при проведении контроля в любой форме: государственного, ведомственного внутреннего, а также и аудита, внешнего или внутреннего, в т.ч. рамках реализации различных проектов по улучшению качества и повышению безопасности медицинской деятельности.
По сложившейся доброй традиции, мы представляем вашему вниманию материал, на основе которого воспроизвести АЭТК этой специальной серии не составит особого труда, но при обязательном соблюдении двух условий:
а) наличие навыков работы в среде электронных таблиц уровня опытного пользователя;
б) состоявшееся знакомство с нашими технологиями и решениями, описанными в статьях на сайте Здрав.Биз.
---
Приступим. За основу, конечно же, разумно взять уже имеющиеся АЭТК-ЭКМП и АЭТК-ККМП. Из тех и других нужно вычистить всё, что относится к уровням внутреннего контроля. На этом можно было бы и закончить, но статистической обработке в АЭТК-ККМП подвергались бы в этом случае не все результаты, получаемые в АЭТК-ЭКМП, а лишь собственно оценка качества. Всё остальное приходилось бы считать вручную, что, конечно же, не очень хорошо в «походных» условиях и при зачастую ограниченном времени проведения мероприятий по контролю. Поэтому, «тащить» из АЭТК-ЭКМП в АЭТК-ККМП желательно не один столбец данных результатов, а все четыре.
В АЭТК-ККМП, предназначенных для внутреннего контроля, внесение четырёх столбцов разнохарактерных данных по каждому случаю уже выходит за пределы реальных возможностей, т.к. слишком нагружает карты данными и обрабатывающими формулами, но новые карты при устранении уровней у нас «облегчились», и такая возможность появилась. Соответственно, в АЭТК-ККМП на листах подразделений (здесь и далее берём для примера «амбулаторный» вариант) для каждого случая создаётся блок из четырёх столбцов для внесения результатов экспертизы по каждому параметру: Нарушения установленных требований («НУТ»), Оценка качества («ОК»), Дефекты качества («ДК») и Класс тяжести дефекта («КТ»). Сверху, как было, у него «Настроечный блок» для «включения» и «выключения» отключаемых параметров, а над ним – идентификакторы случая экспертизы.
Рис. 1. АЭТК-ЦККМП, Матрица для ввода результатов экспертизы (пустая).
Рис. 2. АЭТК-ЦККМП, Матрица для ввода результатов экспертизы (с данными для примера).
Картина знакомая, однако кроме ожидаемых изменений «шапки» листа и появления четырёх столбцов данных по каждому случаю вместо одного, что-то изменилось и в самом верхнем блоке, относящемся к каждому случаю оказания медицинской помощи. Там подводятся итоги обработки данных, и к нему мы ещё вернёмся.
У коллег, использующих наши технологии, закономерно возникнет вопрос, почему здесь все четыре столбца предназначены для ввода данных, если АЭТК-ЭКМП два последних из них рассчитываются автоматически? Почему здесь нет этой «автоматики»? Не означает ли это, что эксперту придётся «возиться» с дефектами, подсчитывая их вручную и определяя их класс тяжести, сверяясь со шкалой? Действительно, в АЭТК-ЭКМП эксперт при оценке каждого параметра вносит только число нарушений установленных требований и оценку качества медицинской помощи, а дефекты качества и их класс тяжести определяются автоматически на основе величины оценки качества и её отношения к заранее заданным пороговым значениям для каждого класса тяжести дефектов. Однако «тащить» сюда этот функционал мы посчитали нецелесообразным. Напомним, перенос данных из АЭТК-ЭКМП в АЭТК-ККМП осуществляется через меню «Специальная вставка» – «Вставить значения». Поэтому, на финише проведения экспертизы качества по данному случаю в АЭТК-ЭКМП копируется весь блок данных, вместе с уже рассчитанными ДК и КТ, и вставляется сюда. Делать вручную ничего не придётся.
Далее, необходимо рассчитать значения всех показателей по данному случаю экспертизы. Технологии уже нам знакомы, расчётный блок принципиально тот же, что во всех других АЭТК-ККМП. Число НУТ и ДК рассчитать проще, чем ОК (т.к. с ОК – делить надо, а делитель меняется там, где присутствуют «отключаемые» показатели, что привносит некоторые сложности). Если ранее мы уже разобрались с ОК (см. указанные выше работы), то организовать подсчёт числа НУТ и ДК в первом и третьем столбце блока не составляет труда – простое суммирование.
Рис. 3. АЭТК-ЦККМП, Расчёт значений показателей по случаю экспертизы (детализация).
Обращает на себя внимание, что у показателей, имеющих детализирующие позиции, мы «слепили» классы тяжести дефектов этих позиций через запятую на уровне укрупнённого показателя в четвёртом столбце. Собственно, это делать не обязательно, но если есть желание, формула предельно проста (на примере ячейки AD33): «=AD34&","&AD35». У всех прочих показателей класс тяжести импортируется из матрицы данных простой прямой ссылкой.
Далее, уже знакомый нам по прежним работам блок укрупнённых показателей. В этом блоке все формулы – простые прямые ссылки на соответствующие ячейки расчётного блока.
Рис. 4. АЭТК-ЦККМП, Импорт значений укрупнённых показателей из расчётного блока.
Интересно иметь расклад числа дефектов по классам тяжести. Эта задачка уже посложнее будет. Нам понадобится служебный блок где-нибудь правее крайней экспертизы (у нас их 10 для каждого структурного подразделения, чего вполне достаточно для «полевых» работ, но можно сделать и больше), где для каждого класса тяжести каждого случая экспертизы отводился бы один столбец (в электронных таблицах организовать их раздельный учёт иначе не получится). Конечно же, делаем его напротив матрицы для ввода данных, чтобы работать с «неделимыми» («конечными») показателями.
Рис. 5. АЭТК-ЦККМП, «Расклад» дефектов по разным столбцам, в зависимости от их класса тяжести в виде, позволяющем их в дальнейшем подсчитать.
Зачем нужно было создать ниже строки с формулами, подсчитывающими сумму числа дефектов каждого класса, строку с обозначениями классов тяжести дефектов? Это значительно упрощает формулы, в каждой ячейке этого блока анализирующие, относится данный дефект к данному классу, или нет. Иначе, пришлось бы не менее, чем 4 раза вложить условие «если … то …, иначе…» одно в другое в каждой ячейке, а после копирования мучиться с редактированием части громоздких формул. В итоге, мы имеем раздельный учёт дефектов по классам тяжести, как по каждому показателю, так и в целом по каждому случаю экспертизы.
ОК. Как выше мы уже отмечали, при расчёте показателей оценки качества приходится постоянно «следить» за изменчивым делителем у показателей, некоторые из детализирующих позиций которых могут быть отключаемыми, и столь же изменчивым общим делителем для укрупнённых показателей. Легче всего технически решить эту задачу, создав две таблицы для расчёта этого показателя в данном подразделении (детализированные и укрупнённые показатели), рассчитать в них итоговые значения, и их уже использовать в дальнейшей статистической обработке результатов. Подробнее мы останавливаться на них не будем, так как их создание таких таблиц описано в работах, ссылки на которые приведены в начале настоящей статьи. Отличие состоит только в сводном столбце справа, формулы в ячейках которого идентичны соседним.
Рис. 6. АЭТК-ЦККМП, Расчёт оценки качества, детализированные показатели.
Теперь, когда у нас все данные к.г., «разложены по полочкам», можно составить итоговые таблицы к каждому случаю экспертизы (см. рис. 4) и сводные таблицы по подразделению – детализированных и укрупнённых показателей. Формулы здесь – примитивны, они импортируют уже рассчитанные значения.
Рис. 7. АЭТК-ЦККМП, Сводная таблица по подразделению, укрупнённые показатели.
Далее, необходимо решить задачу статистической обработки результатов экспертиз в медицинской организации в целом, проводимых в рамках данного мероприятия по контролю в различных подразделениях. Логично создать для этого отдельный лист (у нас – «МО») и там провести сравнительный анализ подразделений и подвести общий итог мероприятия. Однако мы обрабатываем 3 различных типа данных, один из которых (дефекты качества) «распадается» на ещё на 4 (класса тяжести). Если сравнительный анализ подразделений провести на одном листе, там будет «каша». Целесообразно создать 3 листа для раздельного сравнительного анализа НУТ, ОК и ДК по подразделениям.
Рис. 8. АЭТК-ЦККМП, Сравнительный анализ выявленных нарушений установленных требований по подразделениям, видна формула импорта данных с соответствующего листа.
С ОК всё сложнее, но мы уже в курсе. Приходится импортировать не только значения показателей, но число проведённых экспертиз и число «включенных» показателей из числа отключаемых, чтобы деление было верным. Да ещё и предотвращение ошибки деления на ноль сложности добавляет.
Рис. 9. АЭТК-ЦККМП, Сравнительный анализ оценки качества медицинской помощи по подразделениям, видна формула расчёта сводных показателей с учётом числа проведённых экспертиз.
С ДК другая сложность – 4 класса тяжести, которые необходимо раздельно учитывать, что имеет принципиальное значение, ведь дефект – это по определению отклонение, связанное с негативными последствиями для жизни и здоровья пациента или с риском возникновения таковых последствий. И IV-й класс тяжести – это совсем не I-й, и если таковой выявляется, в сравнительной таблице мы должны отчётливо видеть, в каком подразделении. К сожалению, в среде электронных таблиц проблему можно решить лишь создав 5 отдельных сравнительных таблиц – для каждого класса тяжести и для общего числа дефектов. Не очень удобно, но больше, чем ничего.
Рис. 10. АЭТК-ЦККМП, Сравнительный анализ дефектов качества медицинской помощи по подразделениям, видны часть сравнительной таблицы для дефектов II класса тяжести и часть сводной таблицы (области окна закреплены по ячейке L10).
Дело за малым: создать сводную таблицу результатов экспертиз, проводимых в рамках данного мероприятия по контролю в медицинской организации в целом. Технически здесь всё совсем просто, ведь все сводные данные мы уже получили на листах «НУТ», «ОК» и «ДК».
Рис. 11. АЭТК-ЦККМП, Сводная таблица результатов экспертиз качества медицинской помощи в амбулаторных подразделениях медицинской организации, укрупнённые показатели.
На этом листе также ниже таблицы укрупнённых показателей располагается таблица детализированных. Формулы здесь напрямую импортируют сводные данные с листов «НУТ», «ОК» и «ДК», в каждом столбце различаются между собой только номерами строк, а в соседних столбцах – лишь именем листа и подписью столбца. Т.е., редактируются только в первой строчке, а далее тиражируются.
«Стационарный» вариант АЭТК-ЦККМП создаётся аналогичным образом. Отличаться от «амбулаторного» он будет лишь набором критериев качества медицинской помощи – их больше. Больше среди них и число «отключаемых» параметров.
А что же с АЭТК-ЭКМП? Мы о них не забыли. Просто, изменения там потребовались минимальные. Убрали уровни. В Карте контроля качества здесь лишь один уровень:
Рис. 12. АЭТК-ЦЭКМП, Карта контроля качества (генерируется автоматически).
Осталось только одно Экспертное заключение:
Рис. 13. АЭТК-ЦЭКМП, Экспертное заключение (генерируется автоматически).
Убрали служебные листы с константами – теперь вся справочная информация вносятся на одном листе с «паспортной частью» и настройками:
Рис. 14. АЭТК-ЦЭКМП, «Паспортная часть», константы и настройки.
Ликвидировали лишние поля на листе «ВводЭксп», относящиеся к разным уровням контроля:
Рис. 15. АЭТК-ЦЭКМП, Внесение экспертной информации по случаю оказания медицинской помощи.
На этом листе пришлось пересортировать столбцы экспертных данных, чтобы получился слитный массив из четырёх столбцов для переноса результатов экспертизы в АЭТК-ЦККМП. Ранее, когда не было нужды переносить несколько столбцов, там находились скрытые столбцы, которые, естественно, пытаются «переехать» при переносе вместе с нужными. Вот, их и пришлось выдвинуть за правый край массива, чтоб не мешали. В остальном, всё осталось прежним. В начале работы приведены ссылки на наши статьи с описанием технической «начинки» АЭТК-ЭКМП.
В результате воспроизведения описанных в настоящей работе шагов вы получите отличные рабочие инструменты для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи по федеральным критериям и статистической обработки результатов экспертиз, проводимых в целях какого угодно контроля: внешнего государственного, ведомственного или внутреннего. Возможность эффективного использования представленных инструментов в целях внешнего или внутреннего аудита представляет собой особый интерес и, несомненно, заинтересует прогрессивных руководителей, реализующих в своих медицинских организациях различные проекты по управлению качеством медицинской помощи.
---
---
Всегда ваши, команда Здрав.Биз и Андрей Таевский.