Уважаемые коллеги! Добрый день!
Мы продолжаем серию публикаций на тему анализа причин нарушений установленных требований и дефектов медицинской помощи, выявляемых при проведении экспертизы качества медицинской помощи.
В этой статье мы рассмотрим, какие данные, помимо результатов предыдущих этапов экспертизы качества медицинской помощи, необходимы для проведения анализа причин ухудшения качества медицинской помощи при использовании некоторых из аналитических моделей, предложенных авторами в работе «Анализ причин ухудшения качества медицинской помощи. Аналитические модели». Точнее, первых двух из них, «Концентрической» и «Модульной» аналитических моделей. Эти данные должны где-то накапливаться и храниться, и, конечно, в структурированном виде, чтобы служить удобными источниками для наполнения аналитических моделей при проведении анализа. Т.е., эта статья – о справочниках.
Теоретическая база анализа в общих чертах была изложена в статье «Анализ причин ухудшения качества медицинской помощи. Основные положения».
---
Для уменьшения объёма материала в тексте будут использованы следующие сокращения:
Агент влияния (на качество медицинской помощи) – субъект, оказавший либо оказывающий какое-либо влияние на качество медицинской помощи, включая любые из его характеристик. В Методике используется в более узком понимании лица, внёсшего значимый вклад формирование какой-либо Причины (см.ниже), хотя отнесение к этой категории организованных и неорганизованных групп людей, органов и организаций и т.д. (вплоть до общества в целом) не исключается;
Дефект – дефект медицинской помощи;
Методика экспертизы – авторская Методика проведения экспертизы качества медицинской помощи, основа нашей Технологии экспертизы качества медицинской помощи, входящей в технологический комплекс Экспертная система оценки соответствия в здравоохранении «Экспертздравсервис»;
Нарушение – нарушение установленных требований;
Причина – вероятная непосредственная либо значимая причина ухудшения качества медицинской помощи. В целях настоящей работы используется в более узком смысле вероятной непосредственной либо значимой причины выявленного нарушения установленных требований и/или дефекта медицинской помощи;
Фактор влияния (на качество медицинской помощи) – обстоятельства, оказавшие либо оказывающие какое-либо влияние на качество медицинской помощи, включая любые из его характеристик. В Методике чаще используется в более узком понимании обстоятельств, оказывающих негативное влияние на качество медицинской помощи, ответственных за формирование Причины (см.выше), а также характерных (идентифицирующих) признаков таких обстоятельств;
Экспертиза – экспертиза качества медицинской помощи.
---
Прежде, чем приступить к рассмотрению предлагаемого набора справочников и возможной структуры каждого из них, необходимо отметить один важный момент, затронутый уважаемыми коллегами при обсуждении предшествующих статей серии. Авторы считают нежелательным введение обязательной единой классификации дефектов, их причин, агентов и факторов влияния, как и какого-либо принуждения медицинских организаций к проведению анализа причин ухудшения качества. Это приведёт к формализации анализа и дополнительной загрузке системы здравоохранения обесцененными вследствие неизбежного при этом формализма сведениями, коих и без того в обилии. Как и Экспертиза, анализ причин ухудшения качества должен проводиться в каких-либо целях, и в части анализа эти цели могут быть только управленческими. Управленческие цели диктуют содержание справочников – в них должны включаться преимущественно управляемые позиции, и они для каждой управляемой системы будут своими. В этой связи, справочники, по мнению авторов, должны наполняться фактическими данными «на месте» по мере проведения анализа.
Подходя к формированию справочников, прежде всего, необходимо определиться, какие вообще нужны типы данных для проведения анализа причин ухудшения качества медицинской помощи – т.е., какие нужны справочники. Вкратце этих вопросов мы уже касались работе «Анализ причин ухудшения качества медицинской помощи. Основные положения».
Нарушения и Дефекты, выявляемые при проведении Экспертизы, отражаются в её результатах в виде определённых значений показателей по тому или иному оценочному критерию. Формулировки оценочных критериев отражают их предназначение – оценка конкретных характеристик качества медицинской помощи, а для анализа причин ухудшения качества нужны формулировки, отражающие эти характеристики как объекты влияния. Кроме того, оценочных критериев слишком много (а будет гораздо больше), что крайне затруднило бы аналитическую работу, да и снизило бы управленческую ценность её результатов. Соответственно, необходимо создать справочник типичных Нарушений и Дефектов, выявляемых при проведении Экспертизы, с формулировками, указывающими на эти Нарушения и Дефекты как на объекты влияния, и более ёмкими, нежели сами оценочные критерии.
В то же время, обозначенная «ёмкость» формулировок может привести к огрублению анализа с потерей ценности его результатов. Один из способов разрешения указанного противоречия заключается в создании двух сопряжённых справочников с общими (таблица 1) и уточняющими (таблица 2) характеристиками Нарушений и Дефектов вместо одного.
Таблица 1. Пример справочника общих характеристик нарушений установленных требований и дефектов медицинской помощи
Комбинирование общих и уточняющих характеристик позволит описать практически любые Нарушения и Дефекты с достаточной точностью (по мере наполнения справочников) и избежать, при этом, слишком большого числа позиций, что было бы неизбежно в едином справочнике.
Таблица 2. Пример справочника уточняющих характеристик нарушений установленных требований и дефектов медицинской помощи
Примеры комбинаций: «Несвоевременно проведённое медицинское вмешательство: Лабораторная диагностика» (код 03:031), «Неправильный выбор медицинского вмешательства: Оперативное вмешательство» (код 01:301).
Справочники общих и уточняющих характеристик Нарушений и Дефектов формируются исходя из формулировок оценочных критериев, по которым выявляются эти Нарушения и Дефекты при проведении Экспертизы. Они представляют собой, всего лишь, лаконичный способ описания этих Нарушений и Дефектов, жёстко привязаны к системе оценочных критериев и не образуют самостоятельной классификации. С другой стороны, сама система оценочных критериев должна постоянно совершенствоваться, исходя из практики – в т.ч., накопленные знания о дефектах медицинской помощи и их последствиях должны, безусловно, учитываться в процессе создания и совершенствования системы оценочных критериев. Пока на федеральном уровне этого, к сожалению, не происходит (при наличии огромного количества накопленных фактических сведений о выявленных дефектах в системе здравоохранения). Однако медицинским организациям такое совершенствование уже сейчас доступно в части собственных управляемых параметров процесса оказания медицинской помощи.
Нарушения не происходят сами по себе по определению (хотя и могут быть вынужденными). Дефекты происходят, но тоже имеют свои источники – чаще, множественные и связанные между собой. Т.о., у каждого Нарушения или Дефекта есть «авторы» и «соавторы». Субъекты, оказавшие либо оказывающие негативное влияние на качество медицинской помощи, как непосредственно, так и посредством воздействия друг на друга. Агенты влияния (таблица 3).
Таблица 3. Пример справочника агентов влияния на качество медицинской помощи
Агенты влияния несут в себе либо формируют обстоятельства, обуславливающие появление (генерация риска) и развитие (реализация риска) Нарушений и/или Дефектов. Для самих Нарушений и Дефектов, как описанных особым образом характеристик качества, они являются Факторами влияния (таблица 4).
Таблица 4. Пример справочника факторов влияния на качество медицинской помощи
Сгруппированный справочник гораздо удобнее в использовании, а результаты, полученные с его помощью, будут более информативными. Справочники Агентов влияния и Факторов влияния связаны между собой, т.к. Факторы влияния отражают обстоятельства, обуславливающие реализацию негативной роли Агентов влияния в появлении Нарушений и Дефектов. Отсюда логически следует взаимное соответствие структуры этих справочников.
Отнесение некоторых позиций к тому или иному разделу внутри справочников Агентов и Факторов влияния может вызывать затруднения. Разрешается оно, опять же, с управленческих позиций, от потребностей в управлении качеством. Например, для медицинской организации неадекватная медицинская помощь, оказанная больному на предыдущем этапе, может быть отнесена в раздел связанных с пациентом, а для регионального органа управления здравоохранением – в раздел связанных с лечащим врачом, и т.д.
Последний справочник, необходимый для проведения анализа причин ухудшения качества медицинской помощи в «Концентрической» или «Модульной» аналитических моделях (см. работу «Анализ причин ухудшения качества медицинской помощи. Аналитические модели»), должен содержать конкретные механизмы реализации негативного влияния Агентов и Факторов влияния. То есть, непосредственные причины Нарушений и Дефектов (таблица 5).
Таблица 5. Пример справочника непосредственных причин нарушений установленных требований и дефектов медицинской помощи
Авторы полагают, что именно этот справочник занимает ключевое положение в представленных аналитических моделях, и его структура должна отражать классическую модель управления качеством (управление процессами, условиями и результатами). В то же время, неуправляемые, ограниченно управляемые и внешние причины имеют значение, и для них, конечно, желательно создать дополнительный раздел справочника.
Набор и структура справочников, как и сами аналитические модели – вопросы обсуждаемые. По мере использования справочники будут наполняться фактическими данными, а их структура может при этом потребовать усовершенствований. В дальнейшем, добавление новых позиций будет требоваться всё реже. После того, как справочники будут сформированы и наполнены, анализ причин ухудшения качества будет, в основном, сводиться к подстановке содержащихся в справочниках позиций в ту или иную аналитическую модель, сохранению и статистической обработке результатов. Об этом мы и поговорим в следующей статье серии. Оставайтесь с нами!
---
Рекомендуем:
Обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности по направлениям
---
---
Всегда ваши, команда Здрав.Биз и Андрей Таевский.