В этой короткой заметке я собираюсь наметить, уважаемые коллеги, одну объёмную тему для последующего подробного рассмотрения, чего она, безусловно, заслуживает. А именно – нарастающей бессистемности в управлении качеством в здравоохранении и медицинской деятельности. Мы её уже с вами на страницах сайтов Здрав.Биз и ЗдравЭкспертРесурс с разных сторон касались, но в фокус ещё не брали.
Начну с констатации. То, что здравоохранение наше запуталось во множестве больших и малых внешних и внутренних проблем, вряд ли нуждается в доказательствах. Возбуждённое состояние отрасли естественно и понятно. Меняется страна, меняются люди и приоритеты, меняются общественные отношения. Здравоохранение – не только отрасль экономики, но жизненно важная часть общества, и не может оставаться в стороне.
На старте четвёртого десятилетия беспрерывных реформ, однако, хотелось бы понимать, какова их конечная цель, и, хотя бы в общих чертах, представлять перспективы. Реформы вообще утомительны, особенно когда инициируются сверху и толком не разъясняются. А когда они производятся безостановочно, как будто ради самого процесса реформирования, так вовсе невыносимы.
Самое удивительное состоит в том, что с тех пор, как «регулирование рынка» заменило собой отраслевое управление, реформа перестала быть в полной мере управляемым трансформационным процессом. Инициация реформы ныне является скорее способом реагирования «регулятора» на резкую смену внутренних или внешних обстоятельств, чем способом достижения стратегических целей.
Напряжение общественных отношений, как правило, растёт во времени, это общая закономерность. Когда оно в какой-то зоне подбирается к опасному уровню, провозглашается очередная реформа, с нею возникает потребность в новых правилах. Реформа проваливается – меняются обстоятельства, в ответ инициируется новая реформа, под неё провозглашаются актуальные цели и вводятся новые правила. Ничего не мешает заниматься этим хоть до бесконечности.
Управление означает, прежде всего, принятие решений вместе с ответственностью за их последствия, в т.ч. возникающие вследствие недостаточно глубокой проработки решений и их рассогласованности с ранее принятыми решениями. Регулирование избавляет и от этого недостатка – «регулятору» достаточно прописать «правила игры», которые «игрокам» надлежит соблюдать «на рынке». Причём, в парадигме «регулирования рынка» умножать и переписывать эти правила можно сколько угодно. Они накладываются поверх старых, и при этом не возникает особых проблем с согласованностью, ведь новые правила действуют строго в оговорённых случаях. А то, что число этих оговорённых случаев давно не поддаётся исчислению, «регулятора» не волнует. Это уже забота «игроков рынка», выискивать правила, по которым каждый из них обязан «играть» свою «игру».
Чтобы в этом убедиться, достаточно открыть произвольно несколько законов и подзаконных нормативных правовых актов нового времени.
Законы устанавливают права различных категорий участников правоотношений (населения, граждан, пациентов, организаций, медицинских организаций, медицинских работников, государственных органов исполнительной власти, органов государственного надзора и т.д.), об интересах которых позаботились инициаторы законопроектов и депутаты. Подзаконные акты содержат бесконечные требования на все случаи жизни.
Особенно характерны в данном отношении санитарные правила. Многие сотни страниц этих обязательных документов содержат тысячи пунктов и десятки тысяч фактических требований с не всегда однозначными атрибутами их применения. По этим атрибутам всякий, чьи занятия хоть каким боком их касаются, обязан выискивать в грудах требований те, что относятся к его деятельности, с единственной целью соблюсти их во всех ситуациях, когда это требуется. С учётом того обстоятельства, что требования и их атрибуты время от времени меняются, одному этому занятию можно посвятить всю жизнь, и всё равно не обрести уверенности в том, что все подлежащие соблюдению требования обнаружены, правильно поняты и всегда соблюдены.
Правил в здравоохранении традиционно много. Что поделать, такой у медиков род занятий, без требований не обойтись. Также естественен рост их числа по мере развития медицинской науки и усложнения общественных отношений. Выработка, обоснование и ресурсное обеспечение требований в системе управления – ответственное и трудоёмкое дело. Особенно в управлении сложной и небезопасной деятельностью в масштабе отрасли, что возможно лишь на строгой научной основе. Переход от отраслевого управления к «регулированию рынка» избавляет чиновников от многих трудностей и печалей. Требований теперь можно вводить сколько угодно, чтобы нашлись для любой деятельности, любых отношений и любой ситуации, которая случается или только может случиться. И даже нужно, ведь в «регулировании» главное – чтоб было обеспечено «правоприменение» законодательных норм.
Наличие правил позволяет «игрокам рынка» с потребителями на них опираться, выясняя между собой отношения. Да и арбитрам (судьям, юристам, адвокатам, следователям, контролёрам страховщикам, общественникам и т.д.) без официально установленных правил на все случаи жизни было бы трудно выносить свои вердикты. С позиций целей «правового регулирования» идеальное состояние, очевидно, означает абсолютный охват правилами любого совершаемого кем-либо движения или взаимодействия. Оборотной стороной идеального «правового регулирования» является утопление общественных отношений и экономики в густом сиропе из правовых норм, правил и требований.
Таким образом, мы наблюдаем утрату системности в управлении – подхода, при котором каждое решение принимается на своём уровне в связи со стратегическими, тактическими и оперативными целями. Взамен имеем бесконечное судорожное реформирование отрасли, потерю из вида стратегических целей здравоохранения, в т.ч. в области качества, и экспоненциальный рост всевозможных правил. От нормативного правового потопа не спасут никакие «регуляторные гильотины» с их разовым кратковременным эффектом. На наших глазах преимущества рыночной экономики оборачиваются к нам своей тёмной стороной, и с этим надо что-то делать.
О том, что можно было бы и, на мой взгляд, хорошо было бы сделать в нашем здравоохранении, чтобы осуществлять медицинскую деятельность стало светлее, я постараюсь поведать в одной из будущих статей (может, и не одной, как пойдёт). Пока же можно почитать следующие тематически близкие публикации, вышедшие в этом году и на финише прошлого года:
«Объять необъятное. Об интеграции требований в управлении качеством».
«Управление соответствием. Введение в технологию»:
«01-15. Качество и требования»;
«16-28. Концепция и архитектура системы»;
«29-46. Стандартизация показателей»;
«47-56. Дифференциация требований»;
«57-66. Динамический анализ и управление».
«О логике суперсистем в управлении качеством».
Приятного чтения!
Всегда ваши, команда Здрав.Биз и Андрей Таевский.