Автоматизация экспертизы качества по федеральным критериям. Практические советы. Часть I

 Данная статья предназначена для коллег – организаторов здравоохранения, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в медицинских организациях. На основе данного материала возможно воспроизвести описанное решение и значительно облегчить процесс экспертизы за счёт автоматизации расчётов и генерации отчётных форм в полуавтоматическом режиме.

 Статья опирается на ранее опубликованные материалы раздела «Управление качеством медицинской помощи» нашего сайта и дополняет работу «Автоматизация контроля качества по федеральным критериям».

 Цель автоматизации экспертной работы – повышение её эффективности. Это предполагает:

1) сокращение времени экспертизы случая оказания медицинской помощи без потери качества экспертизы (т.е., за счёт ускорения выполнения и облегчения второстепенных процедур);

2) упорядочение и ускорение сбора и систематизации результатов экспертной работы и их последующей статистической обработки;

3) обеспечение достоверности (точности расчётов);

4) извлечение управленческой пользы за счёт анализа данных.

 Здесь мы рассматриваем возможности автоматизации процесса экспертизы случая оказания медицинской помощи своими силами в среде электронных таблиц (т.е., п.1), а также, своеобразным бонусом, формирования массива результатов экспертизы случая для их учета и последующей обработки. По остальным пунктам – см. работу «Автоматизация контроля качества по федеральным критериям».

 Приступим. Первое, что подлежит автоматизации – генерация отчётных форм - карты контроля качества и экспертных заключений.

 Федеральных форм нет. В некоторых субъектах Российской Федерации есть региональные, но они устарели с появлением федеральных критериев оценки качества медицинской помощи (а многие и раньше). Т.е., у медицинской организации есть некоторая свобода установить такие формы локально  в собственных управленческих целях. А установив, погрузить её в среду электронных таблиц. Здесь и далее рассматриваем работу в MS Excel.

Рис.1. Карта контроля качества в MS Excel, общий вид, стр.1

 Федеральные критерии массивны, особенно для стационаров, и с форматированием придётся поработать, чтобы форма была двухстраничной (для двусторонней печати.

Рис.2. Карта контроля качества в MS Excel, общий вид, стр.2

 Среди критериев есть укрупнённые, «делимые», раскрывающиеся ниже, и конечные, «неделимые». Заполнять форму, где чередуются делимые и неделимые показатели, крайне неудобно. Поэтому, выводим критерии на отдельный лист (в нашем примере – лист «ВводЭксп» и «разводим» по разным столбцам делимые и неделимые, и создаём поля для ввода экспертных оценок конечных показателей для каждого уровня контроля.

Рис.3. Критерии качества на отдельном листе, распределённые по столбцам на делимые и неделимые, и поля для ввода экспертных оценок конечных показателей и числа выявленных дефектов оказания медицинской помощи.

 

 Лист с формой карты контроля качества (у нас – лист «КартаКК») может импортировать значения экспертных оценок конечных показателей простой ссылкой на соответствующую ячейку листа «ВводЭксп». Однако, данные разводятся по уровням контроля, и перемежаются со столбцами со служебными формулами, и при прямом импорте на листе «КартаКК» будет очень много ручной правки формул. Лучше создать промежуточный массив ячеек, собирающих экспертные оценки по уровням контроля прямо на листе «ВводЭксп», где они стояли бы без разрывов рядом друг с другом.

 Рис.4. Служебные ячейки на листе «ВводЭксп», собирающих экспертные оценки и число дефектов по уровням контроля в единый неразрывный массив.

 Это позволяет на листе «КартаКК» просто копировать формулы, осуществляющие импорт данных с листа «ВводЭксп», построчно.

Рис.5. Простой импорт данных по неделимым показателям с листа «ВводЭксп».

 Этот подход даёт ещё одно преимущество. Дело в том, что не все федеральные критерии оценки качества применимы ко всем случаям оказания медицинской помощи. В «стационарном» наборе таких критериев 10, в «амбулаторном» - 7. Собственно, есть два варианта решения данной проблемы: игнорирование и проработка. Первый подходит для экспертизы, проводимой исключительно формально и «на бумаге», когда можно поставить прочерк в графе, если параметр не является в данном случае (или вообще для данной организации) применимым, и забыть, т.к. результаты никак не используются.

 Второй необходимо применять тогда, когда нужно обеспечить достоверный учёт результатов в управленческих целях. Его можно достигнуть, только отключая неприменимые параметры, т.к., в противном случае, придётся либо «пропускать» эти показатели, что будет занижать результаты, либо ставить единицы (полное соответствие), что будет завышать результаты. И в том, и в другом случае, расчёты будут искажёнными.

 Технически реализовать возможность отключения неприменимых параметров не сложно. Сначала, создаём настроечный блок на «паспортном» листе экспертизы случая (у нас – лист «ВводПасп».

Рис.6. Настроечный блок на листе «ВводПасп», левая часть.

 В при внесении любой цифры или знака, кроме пробела и нуля (лучше всего ставить единицу, конечно), в голубую ячейку настроечного блока, соответствующий показатель «включен», при «очистке» содержимого этой ячейки – «выключен.

Рис.7. Настроечный блок на листе «ВводПасп», правая часть.

 Затем, на листе «ВводЭксп» правее столбцов с критериями создаём три служебных столбца – в первом для удобства просто помечаем отключаемые показатели, во втором везде ставим единицы, кроме «отключаемых» – в них пишем формулу, анализирующую содержание ячеек «настроечного блока» и, если там что-либо есть, кроме пробела и нуля, возвращающую единицы, а если они пусты – нули.

Рис.8. Включение и отключение показателей на листе «ВводЭксп».

 Третий столбец нам нужен, чтобы проанализировать, включен или выключен укрупнённый показатель, чтобы выводить итоговую оценку делением на число включенных показателей, а не общее их число, что давало бы ошибку. Так же, как в случае с неделимыми показателями, для большинства ставим единицы, за исключением отключаемых. Здесь пишем формулу, анализирующую «включенность» конечных показателей, составляющих укрупнённый.

 И последний «настроечный» момент – нам нужно знать число включенных конечных показателей в каждом делимом. Простая формула суммирует содержимое ячеек второго из описанных выше трёх столбцов в диапазоне, соответствующем набору конечных показателей в составе делимого.

Рис.9. Подсчёт числа включенных конечных показателей в каждом делимом на листе «ВводЭксп».

Рис.9. Подсчёт числа включенных конечных показателей в каждом делимом на листе «ВводЭксп»

 Теперь мы можем производить точный расчёт укрупнённых показателей и итоговой оценки для каждого уровня контроля прямо в форме на листе «КартаКК». Для укрупнённого показателя делим сумму оценок составляющих его показателей на число «включенных» и получаем точный результат. Экспертная оценка производится в нашей системе по принципу соответствия по шкале от «0» до «1» с шагом «0,1». Она наиболее пригодна для автоматизации расчётов.

Рис.10. Расчёт значений делимых показателей на листе «КартаКК».

Рис.10. Расчёт значений делимых показателей на листе «КартаКК».

 Подобным образом рассчитывается точный итоговый результат – суммируются все укрупнённые показатели и производится деление на число «включенных» показателей.

Рис.11. Расчёт итоговой оценки на листе «КартаКК».

 С подсчётом числа выявленных дефектов оказания медицинской помощи проще – делить ничего не надо, производится простое суммирование. Но и здесь можно найти возможности для экономии времени эксперта. На листе «ВводЭксп» столбцы, расположенные справа от столбцов с формулами, собирающими экспертные оценки по уровням контроля, в том самом «промежуточном» массиве, о котором мы говорили выше, заполняем формулами, возвращающими ноль (точнее – пустоту, чтоб не «забивать» нулями форму карты контроля качества, что мешает восприятию), если по данному показателю выявлено полное соответствие, единицу, если по данному показателю снижена экспертная оценка, и конкретное число дефектов, если эксперт указал его конкретно.

Рис.12. Автоматическое определение числа дефектов.

 Этот подход позволяет экономить время эксперта, обычно расходуемое на простановку единичных дефектов. Они теперь проставляются автоматически при снижении экспертной оценки по данному показателю. В то же время, нет препятствий для того, чтобы эксперт поставил 2 и более дефектов по данному критерию, если это необходимо. Как мы уже описали выше, полученное число дефектов по каждому критерию на каждом уровне контроля импортируются формой карты контроля качества.

 Требует пояснения подход к оценке исполнения установленных требований. Выявленные нарушения следует устранять и пресекать, т.к. за их нарушения предусмотрена ответственность, а надзорные ведомства осуществляют контроль их исполнения. В этой связи, оценка производится по принципу минимальной достаточности – «0» или «1». В нашей системе для оценки исполнения создан отдельный функционал. В форме карты контроля качества первая графа таблицы – «Соответствие (установленным) требованиям» («СУТ») – см. рис. 10, 11. На листе «ВводЭксп» на каждом уровне контроля первый столбец для ввода данных – столбец оценки исполнения требований. По каждому параметру ячейки по умолчанию содержат единицы (соответствие установленным требованиям). При выявлении несоответствия эксперт удаляет эту единицу до устранения нарушений.

Рис.13. Функционал оценки исполнения установленных требований на листе «ВводЭксп».

 При выявлении нарушения выставляется «0» не только по данному параметру, но и по вышележащему, если этот параметр входит в критерий более высокого уровня, в итоговой графе по данному случаю, и охватывает все уровне контроля, т.к. уровень, на котором выявлено нарушение, не имеет принципиального значения.

 В вопросе о целесообразности двухэтапной экспертизы (когда оценка качества медицинской помощи следует за оценкой исполнения установленных требований по каждому критерию) мнения коллег могут расходиться. Мы считаем этот вариант хорошим способом компенсации надзорного перекоса федеральных критериев, так как исходим из убеждения в отсутствии эквивалентности между исполнением установленных требований и качеством медицинской помощи, поскольку качество медицинской помощи в отрыве от результата её оказания теряет смысловое содержание. Не видим мы и линейной зависимости качества медицинской помощи от досконального исполнения требований, поскольку качество не гарантируется их исполнением.

 Этот вопрос выходит за рамки настоящей работы. Здесь мы акцентируем внимание коллег на возможностях реализации любого подхода на примере своего.

 Во второй части работы мы рассмотрим возможности автоматизации при формировании экспертных заключений, включая работу с текстовыми шаблонами, и некоторые другие полезные вещи.

---

Всегда ваши, команда Здрав.Биз и

Поделитесь этой информацией с коллегами. Этим, возможно, Вы окажете им неоценимую помощь:

 
 

Нравится