Качество — это делать что-либо правильно, даже когда никто не смотрит.
(© Генри Форд)
Заголовок вышел интригующим. Особенно, для коллег – наших читателей. О каких таких «правильных» (даже и в скобках) дефектах может идти речь после всего? После того, как катком дорожным проехались по идее создания «идеального» классификатора дефектов в «Презумпции дефективности», лишив её всех привлекательных выпуклостей, а затем выколотили, как старый половик, в статье «О роли врача в управлении качеством медицинской помощи»? Осталось лишь под дверь просунуть автору какого-нибудь классификатора.
Действительно, классификаторы дефектов, как целенаправленно составленные справочники возможных изъянов медицинской помощи, нужны сторонним силам, цели которых не совпадают с целями здравоохранения, а часто противоречат им. В отраслевом управлении они бесполезны, по меньшей мере, или вредны, с учётом неизбежной подмены приоритетов, возникающих деформаций системы управления и отвлекаемых ресурсов.
Классификатор дефектов могут составлять описания лишь предотвратимых недостатков при оказании медицинской помощи, другим там не место. Если дефект в классификаторе описывает предотвратимый недостаток при оказании медицинской помощи, его признаки должны быть включены и в систему критериев оценки качества, и наоборот. Но, что есть критерии оценки качества, как не управляемые параметры? Если параметр важен и управляем, он должен быть включен в систему критериев оценки качества, а если не важен или не управляем – его там быть не должно. Единственно возможный классификатор дефектов, таким образом, тот, что полностью соответствует критериям оценки качества как части системы управляемых параметров медицинской деятельности, относящейся к процессу оказания медицинской помощи пациенту. Он не может содержать позиций, имеющих собственную сущность и не включённых в эту часть.
Далее. Получить результаты экспертизы, объективно и достоверно отражающие качество медицинской помощи, возможно лишь при условии раздельной оценки соответствия установленным требованиям – в той или иной степени, универсальным и безличным (контроль исполнения), и собственно качества медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту в его уникальной клинической ситуации. В авторской технологии экспертизы (см. работу «Технология экспертизы качества медицинской помощи по федеральным критериям») на первом этапе выявляются нарушения установленных требований, на втором – отклонения медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту, а также оценивается их выраженность, на третьем – дефекты.
На втором этапе применяется оценочная шкала с градацией значений (у нас – от 0 до 1 с шагом 0,1) и чёткими ориентирами для отнесения оценки к тому или иному значению шкалы. Снижение экспертной оценки качества до определённого значения шкалы производится по факту отклонения процесса оказания медицинской помощи от оптимального хода для данного пациента в его клинической ситуации, с учётом достигнутых результатов и возможных последствий. Снижение оценки ниже определённого порогового значения (у нас – ниже 0,8) свидетельствует об экстремальном отклонении, имеющем негативные последствия для пациента. То есть, о дефекте. Дальнейшее снижение экспертной оценки качества ниже установленных пороговых значений (у нас: ниже 0,8 до 0,6 включительно – I класс тяжести, ниже 0,6 до 0,4 включительно – II класс, ниже 0,4 до 0,2 включительно III класс, ниже 0,2 – IV класс) сигнализирует о большей клинической значимости допущенного отклонения, отклонения от того, что было лучшим для этого больного, о плохих результатах и ухудшении прогноза для жизни, здоровья и благополучия пациента и других негативных последствиях, но только об управляемых и предотвратимых. В преодолении экспертной оценкой того или иного порогового значения выражается «тяжесть» дефектов.
Дефекты и их «тяжесть» в экспертизе качества медицинской помощи, таким образом, суть производные, поскольку устанавливаются по факту выявления экстремального отклонения управляемого параметра и оценки его клинической значимости. Так, зачем нам классификатор производных? Он будет лишь мешать – вносить путаницу, порождать лишние сущности и искажать управление. Если в нём есть что-то, чего не предусмотрели в системе оценочных критериев – необходимо их доработать нужным образом, всего лишь (этим, в соответствии с имеющимися полномочиями, должен заниматься Минздрав России). Если в нём есть что-то, чему не нашлось места на оценочной шкале (среди критериев отнесения оценки к тому или иному её значению), нужно доработать шкалу, и это не проблема. Роль классификатора дефектов в нормальной системе управления, подкреплённой надёжной, научно обоснованной информационной базой работы врачей и экспертов, сокращается до набора текстовых шаблонов для более скорого описания отклонений. Все необходимые параметры лечебно-диагностического процесса, в т.ч. ориентиры оптимального хода, индикаторы и пределы отклонений должны содержаться в клинических рекомендациях, принимаемых профессиональными медицинскими сообществами.
Так, а можем ли мы вовсе обойтись без дефектов как понятия в управлении качеством медицинской помощи? Ответ на этот вопрос отрицательный. Во-первых, экстремальные отклонения имеют правовые, административные, финансовые и иные последствия, часто в других сферах, вне здравоохранения, где понятие дефекта медицинской помощи прочно укрепилось в терминологии. А во-вторых и в главных, выявление и учёт дефектов имеет собственное и немалое значение в управлении. Этот момент требует пояснений.
Дело в том, что как одиночные экстремальные отклонения, так и незначительные, но регулярные отклонения вызывают сходное снижение показателей качества и одинаково заметны в статистике. Статистическая обработка результатов многих экспертиз качества медицинской помощи позволяет устанавливать проблемные зоны и наиболее значимые причины отклонений, и эти данные являются основой целесообразного управления. Мы подробно разбирали эти вопросы в работе «Управление качеством медицинской помощи по отклонениям». Однако, каждое экстремальное отклонение – всегда трагедия для пациента и врача, и всегда риск существенных потерь для медицинской организации.
Экстремальное отклонение или угроза его возникновения должны корректироваться тем раньше, чем оно «тяжелее». И каждое такое отклонение, и его причины требуют отдельного рассмотрения, чему препятствует «размывание» их в статистике. Поэтому, и нужно их учитывать особым образом. Как раз, установление факта экстремального отклонения, учитываемого как дефект (в единицах), плюс определение клинической значимости отклонения, выраженного в сниженной экспертной оценке качества и учитываемого как дефект определённого «класса тяжести», и позволяют реализовать эту задачу.
Плохая новость: для учёта не только числа, но и тяжести дефектов потребуется ещё два (в двухуровневой модели контроля) или три (в трёхуровневой модели) столбца в таблице оценки качества по критериям в Карте внутреннего контроля. Кто пытался поместить федеральные критерии оценки качества медицинской помощи, особенно «стационарные», в эту таблицу, тому эта задача не покажется лёгкой. Нам с большим трудом удалось сохранить форму Карты двухстраничной (для двусторонней печати) после добавления в таблицу всех нужных столбцов.
Рис.1 Фрагмент генерируемой учётной формы «Карта внутреннего контроля качества» в АЭТК-ЭКМП (Автоматизированная экспертная технологическая карта экспертизы качества медицинской помощи)
Хорошая новость: 3-й этап экспертизы, а именно, установление и учёт дефектов и определение их класса тяжести при условии грамотного проведения 1-го и, особенно, 2-го этапов, прекрасно автоматизируется. И решение на базе электронных таблиц уже реализовано. Столбцов в Карте контроля прибавилось, а заполняемых экспертом – нет. Самое главное – правильно оценить качество по каждому критерию на основе оценочной шкалы, а факт дефекта и его класс тяжести выставляются в Карте контроля качества автоматически – см. рис. 1. Эксперт, в основном, заполняет на одном уровне контроля только один столбец данных – выставляет экспертные оценки качества медицинской помощи по критериям (2-й этап экспертизы) и, реже, лишь при выявлении нарушений установленных требований, отмечает факты нарушений в соседнем столбце (1-й этап экспертизы) – ячейки, окрашенные в голубой цвет на. рис. 2.
Рис.2 Фрагмент рабочей зоны эксперта в АЭТК-ЭКМП (Автоматизированная экспертная технологическая карта экспертизы качества медицинской помощи)
Подсчёт итоговых значений: числа выявленных нарушений установленных требований, интегральной оценки качества медицинской помощи и числа дефектов по данному случаю оказания медицинской помощи, как и прежде, осуществляются автоматически. Экспертные заключения при отработанных текстовых шаблонах могут также генерироваться с минимальной потребностью в заполнении вручную. Это то, что касается автоматизации экспертизы качества медицинской помощи. Воспроизводимые своими силами решения в MS Excel представлены в статье «Автоматизация экспертизы качества по федеральным критериям. Практические советы»: Часть I, Часть II, остающейся актуальной. Для реализации задачи автоматизации третьего этапа экспертизы достаточно ввести несколько столбцов с пороговыми значениями показателей (столбцы H – L на рис.2), и добавить два столбца с простыми формулами, сопоставляющими экспертные оценки качества с этими пороговыми значениями по каждому показателю и определяющими таким образом наличие дефекта и его класс тяжести.
Автоматизированные учёт и статистическая обработка результатов экспертиз в системе внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности налажены. Как сделать самостоятельно в MS Excel, описано в работе «Автоматизация контроля качества по федеральным критериям». А вот с автоматизацией учёта дефектов и их классов тяжести в системе внутреннего контроля дело обстоит несколько сложнее. Возможностей электронных таблиц здесь уже недостаточно, и статистически обрабатывать дефекты пока приходится вручную в Журнале внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Благо, разработка умного программного обеспечения для полной автоматизации экспертной работы близка к завершению.
---
Читайте также свежий анонс обновления одного из основных документов системы внутреннего контроля – Порядка проведения экспертизы качества медицинской помощи. В документе описаны методика проведения экспертизы, технология и этапы экспертизы, оценочные критерии, оценочные шкалы и критерии отнесения оценки к тому или иному значению шкалы, пороговые значения параметров для установления дефектов медицинской помощи и определения класса тяжести выявленного дефекта, регламент экспертной работы, правила обращения с медицинской документацией и другие полезности и правила, необходимые для организации экспертной работы, осуществляемой в целях внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях.
---
Всегда ваши, команда Здрав.Биз и Андрей Таевский.