Мы уже не раз обращали внимание коллег на двойственное значение системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. С одной стороны, её наличие и использование в каждой медицинской организации является обязательным в соответствии с действующим законодательством в сфере здравоохранения. Несоблюдение данного положения влечёт за собой плачевные последствия в случае обнаружения при проверки, так как относится к грубым нарушениям лицензионных условий и требований.

 С другой стороны, при правильном подходе к делу и должной организации, она обретает исключительную управленческую ценность. И, чем крупнее медицинская организация и сложнее её организационная структура и система управления, тем большую ценность можно из неё извлекать, что связано с делегированием полномочий. Концепция извлечения описана в статье «Управление качеством медицинской помощи по отклонениям». Прочтите её, если не сделали этого раньше, так как здесь мы опираемся на материал этой работы.

 Информация, добываемая в процессе контроля на всех уровнях, должна быть статистически обработана и представлена руководству организации в форме отчёта. Это необходимо делать, даже если организация мала и руководитель возложил ответственность за обеспечение внутреннего контроля на самого себя. И даже не потому, что отчёты могут быть запрошены при проверке. Отчёт – это эссенция управленческих сведений, где в сжатом виде содержится информация обо всех выявленных значимых отклонениях в лечебно-диагностическом процессе, и не только.

 Представляем вашему вниманию практические советы по подготовке отчётов по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях.

Подготовка отчёта по внутреннему контролю качества. Практические советы

 Нам понадобится статистический материал. Источники – карты внутреннего контроля, экспертные заключения, журналы по контролю качества. Хорошо, если он будет уже обработан. Ещё лучше, если первичная статистическая обработка данных будет проводиться в момент проведения контроля. Как это делать быстро и легко, мы подробно описали в работе «10 практических советов по автоматизации расчётов при проведении внутреннего контроля качества в медицинской организации».

 Как мы уже говорили, на качество наибольшее негативное влияние оказывают экстремальные отклонения – за счёт своей величины, и регулярные – менее выраженные, но повторяющиеся. И то, и другое находит своё отражение в снижении значений укрупнённых показателей в сводной таблице за отчётный период*:  

 * Примечание: здесь и далее для примера использованы материалы внутреннего контроля в небольшой стоматологической клинике с двухуровневой системой контроля «московской» модели.

 Данные для этой таблицы генерируются в Автоматизированной экспертной технологической карте контроля качества медицинской помощи (далее – АЭТК-ККМП) автоматически по каждому уровню контроля. Из одной карты (в данном примере – уровень I-II) мы берём подписи строк и столбцов, наименования показателей и одну колонку данных (здесь – за май), из второй (здесь – уровень III) – вторую колонку данных (конечно, тоже за май). 

 При переносе таблицы из MS Excel в MS Word (или из другой оболочки электронных таблиц в другой текстовый редактор) выглядит она не очень красиво. Таблицу нужно отформатировать. Лучше, при этом, сразу сделать копию отформатированной таблицы, очистить от значений показателей и сохранить в отдельном файле. Затем, её копии можно будет вставлять в отчёты и заполнять данными. При этом, при заполнении выделенных ячеек таблицы в MS Word содержанием равного количества выделенных ячеек из MS Excel форматирование не страдает.

 В данном примере мы видим значительную разницу между результатами, полученными на I-II и III уровнях. Это вызвано двумя причинами: малое количество статистического материала (малая и недостаточно загруженная клиника, небольшой объём работы), и выявление легко устранимых отклонений на I-II уровне. Они были оперативно скорректированы к моменту проведения заседания врачебной комиссии, что и вызвало резкое улучшение итоговых показателей. В отчёте, конечно, такие вещи нужно обязательно объяснять.

 Далее, мы идём вглубь и аналогичным образом составляем сводную таблицу детализированных показателей по уровням контроля за отчётный период. Данные и для этой таблицы генерируются в АЭТК-ККМП автоматически по каждому уровню контроля (см. скриншот выше – видна часть соответствующей таблицы MS Excel).

 Обращает на себя внимание снижение результатов III уровня по отношению к I-II по отдельным параметрам. На первый взгляд, это противоречит высказанным ранее положениям. Однако, здесь мы наблюдаем действие одной из приведённых выше причин – малое количество статистического материала, что, вкупе со второй дают этот эффект. Вторая причина заключается в том, что не все медицинские карты, подвергнутые экспертизе на III уровне контроля, прошли проверку на I-II. При наличии существенных отклонений по некоторым контролируемым параметрам, выявляемых на III уровне минуя I-II, сводные данные по этому показателю становятся закономерно ниже.

 При выявлении экстремальных отклонений, это свидетельствует о наличии в клинике серьёзных организационных проблем. Экстремальные отклонения необходимо выявлять как можно раньше, и не дело, когда они выявляются только на уровне врачебной комиссии. Правда, в период становления системы внутреннего контроля, пока не налажен двусторонний обмен информацией со специалистами, это неизбежно.

 Также, наблюдается такой эффект: экспертизе на всех уровнях подвергаются, в первую очередь, «проблемные» случаи оказания медицинской помощи, по которым результаты заметно хуже. На I, II или I-II уровнях (зависит от варианта системы, соответствующей структуре организации) они «разбавляются» более благополучными в большем объёме статистического материала, а на III уровне – нет, т.к. разбор таких случаев – прямая обязанность врачебной комиссии и первая её задача в плане обеспечения качества. Это тоже надо учитывать.

 Затем, необходимо провести анализ экстремальных отклонений, регулярных отклонений,  дефектов и, особенно важно, причин их возникновения. Выделить и описать наиболее существенные. Здесь уже нужна конкретика. Для этого, нам понадобится провести персональный анализ результатов (I уровень в трёхуровневой системе контроля или I-II в двухуровневой) и сравнительных анализ данных по подразделениям (в трёхуровневой системе).

 Таблицы результатов по специалистам и подразделениям с детализированными показателями формируются аналогичным образом. АЭТК-ККМП умеет генерировать отчётные данные для этих таблиц раздельно по каждому уровню контроля. 

 Задача этого этапа – выявить специалистов, допускающих экстремальные и регулярные отклонения по контролируемым параметром для последующей персональной разъяснительной работы, а также в целях выработки и принятия управленческих решений, направленных на повышение личной заинтересованности и ответственности специалистов в обеспечении качества медицинской помощи. В отчёте ситуация описывается конкретно – какой специалист допустил экстремальные или допускает регулярно отклонения и по каким параметрам. Также, и по подразделениям – это нужно для коррекционной работы совместно с их руководителями.

 Динамика показателей также важна. Сравнительны таблицы результатов, полученных в разные отчётные периоды с помощью АЭТК-ККМП, иной программы или вручную, позволят руководителю отслеживать эффективность принимаемых управленческих решений, включая коррекционные мероприятия, методы материального и морального стимулирования труда и разъяснительную работу с персоналом.

 Хороший отчет должен обязательно заканчиваться двумя содержательными разделами: выводами, где чётко и лаконично указываются основные причины снижения качества, оцениваются доминирующие тенденции в результатах и проводится анализ эффективности принятых ранее управленческих решений, и предложениями – конкретными и обоснованными.

 Только сочетание анализа результатов контроля и синтеза на их основе управленческих решений с обратной связью в виде оценки их эффективности превращает систему внутреннего контроля из формальной, пустой хронофагии в действенный инструмент управления качеством по отклонениям. И отчёт по контролю качества для этого – лучшее место.

---

 Автоматизированные экспертные технологические карты самой последней версии включены в состав всех наших пакетов документов по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях. Подробности – в этом анонсе.

 В наши пакеты по организации внутреннего контроля мы включаем с недавних пор также простые примеры отчётов в качестве ориентировочной информации для руководителей. 

---

Всегда ваши, команда Здрав.Биз и Андрей Таевский.